A Dr. Nagy és Társai Kft (a korábbi MH Központi Honvédkórház és a BM Központi Kórház Vesztibuláris és pszichológiai kutatócsoportja) évek óta tanulmányozza az egyensúlyozó rendszer viselkedését földi körülmények között, szimulált mikrogravitációban, valamint részt vállalt az űrutazások során rögzített adatok földi kiértékelésében. A kutatócsoport, a Környezetvédelmi és Vízügyi Minisztérium majd a Nemzeti Kutatási és Technológiai Hivatal által biztosított, a magyar űrkutatás fejlesztésének pályázati támogatásával 2008-2010 években is kutatásokat végez ebben a témakörben. Foglalkozásuk során kialakult tinnitus (fülzúgás) miatt szenvedő betegeket válogattunk ki ebben a tanulmányban. Ez a csoport átesett egy tinnitus miatti terápiás rehabilitáción, irányított, programozott fejlesztő terápiával, gyakorlattal, instrukciókkal és speciális tinnitus rehabilitációs programmal. Mint ahogy a vesztibuláris (egyensúlyszervvel kapcsolatos) kiváltott kortikális (agykérgi) potenciálok és az agyi elektromos aktivitási térképek (BEAM [Brain Electrical Activity Mapping]) bizonyítják, a vertigo (szédülés) és a tinnitus hasonló projekciós (kivetítési) területeket mutatnak embereknél a temporális (halánték) lebenyben. Az egyensúlyozás és a hallás legtöbb alapinformációját a központi idegrendszer a belsőfülben lévő 5 vesztibuláris érzékszerven és a csigán keresztül kapja. Ezeket együttesen stato-akusztikus(egyensúlyi-hallási) rendszernek nevezzük. Összesen 749 súlyos, munkaképesség csökkenésben szenvedő tinnitusos beteg került stacionárius rehabilitációs terápiára a Bad Kissingen-i Klinikán, akik tinnitusuk miatt átestek egy rehabilitációs orvosi vizsgálaton. 2 csoportot választottunk ki közülük a funkcionálisan körülírt centrális egyensúlyzavar miatt. Az egyik csoport (P-csoport) 26 beteget tartalmazott, átlagéletkoruk 51,95 év volt, kiknél a kalorikus ingerlésnél gátolt típusú nystagmus iránytúlsúly volt jellemző. Ezeknél a betegeknél a vesztibulo-okuláris teszt szinoptikus (áttekintő) mintái vagy a jobb, vagy a bal oldali temporális lebeny sérülését mutatták. Ezekhez az eredményekhez kapcsolódóan a vesztibuláris kiváltott potenciálok alapján tudjuk, hogy az endogén tinnitusban szenvedő betegeknél a tinnitus fókusza (góca) legtöbb esetben a temporális lebenyben van. Az elvégzett tanulmányok alapján kiemelhetjük, hogy a temporális lebeny posterior-superior gyrusa az a fókusz, ahol a tinnitus kényszerű akciója ered. A másik választott csoportba (D-csoport) 22 beteg tartozott, akiknek szignifikáns károsodásuk volt a vesztibuláris rendszerben. A náluk végzett vizsgálatok során un. major butterfly (nagy pillangó) volt található. Mind a 4 vesztibuláris nystagmus reakcióra jellemző nagy, túlfutó, szabályozatlan minta a jellemző, mely az agytörzs dezinhibíciójára (szabályozatlan, gátlástól mentes működésére) utal. Ennek a csoportnak az átlag életkora 51,6 év volt. Összehasonlítva a két csoportot, a stato-akusztikus funkcionális szempontokat figyelembe véve, egy szignifikáns és jól meghatározott különbséghez érünk a két csoport közötti kórokok tekintetében. Érdekes, ha ezen két betegcsoport tinnitusos eseteit vesszük figyelembe, ahol a tinnitus munkaképesség csökkentőnek van klasszifikálva, stacionárius rehabilitációs terápiára van szükségük. Ennek során a két csoportot el tudjuk különíteni a rájuk jellemző tinnitus megjelenésére jellemző, a fülzúgás stato-akusztikus útjainak típusos ingerlésének segítségével. Bárány Róbert áttörő tudományos kutatásai óta tudjuk, hogy a legérzékenyebb vesztibulo-oculáris (egyensúllyal-látással kapcsolatos) teszt a monoaurális (egyidejűleg csak az egyik fület érintő) kalorikus (hővel történő) ingerlés, és a hozzá tartozó kalorikus nystagmus (szemteke-rezgés).

Claussen összerendezte a kalorikus elektronystagmogramokat (szemmozgások típusos jeleinek grafikus rögzítése), miután megmérte a frekvencia arányokat és az amplitúdókat olyan módon, hogy egy 4 kvadránsos matematikai rendszert használt fel. A kalorikus válaszok kulminációjának (csúcspontjának) 30 másodperc alatti maximális ütésarányának transzferálásával a 4 féle kalorikus reakció (jobb meleg, jobb hideg, bal meleg, bal hideg) eredményét tekintve egy jelzésformához jutott. Ennek alapján szinoptikusan összeillesztette a 4 kvadránst egy úgynevezett Claussen-féle kalorikus „pillangóvá” (a jelforma a pillangó szárnyait mutatja). Ez a kalorikus pillangó lehetővé teszi, hogy a betegek vizsgálatai eredményeiből nyert tipikus Claussen-féle kalorikus pillangóformákat - a betegek kórélettana és kóroktana szerint - 81 különböző mintában rendszerezze. Lehetőségünk van, hogy összehasonlítsuk a betegek viselkedését a kalorikus pillangók által, melyek extrém formákat is demonstrálnak . Ezt a pillangó-séma által kidolgozott formát kb. 30 éve ismerjük, mely a hátsó skála fontosabb szerkezetében előforduló vaszkuláris (ér-eredetű), traumás, fertőzéses, vagy a szervezet toxikus állapotaiban tapasztalható jellemzőket tükrözi.. Emellett, alapvetően Fitzgerald és Hallpike 1941-ben kidolgozott híres vizsgálatát is használjuk, amely szerint a nystagmus iránytúlsúly a dezinhibitált (gátlás-mentes) fajtában akkor jelenik meg, amikor a halánték lebeny károsodott. Tehát minden beteget úgy válogattunk ki, hogy dezinhibítoros formát mutatott a pillangó-formulán, kórokként rámutatva a jobb oldali halánték lebenyre, tehát „S2002” vagy a bal halánték lebenyre „S0220”.

Amikor a stato-akusztikus vizsgálati eredményeinket mérjük, azt láthatjuk, hogy sokkal több kóros látható a D-csoportos eseteknél a kalorikus teszten a nystagmus vizsgálatakor a frekvenciában, a nystagmus amplitúdójában, valamint a perrotátoros (forgatás alatti) és postrotatoros (forgatást követő) nystagmus frekvenciájában. A kranio-korpográfiás (fej-test mozgását grafikusan rögzítő ábra) vizsgálat állástesztjében csak kis eltéréseket találunk a két csoport eredménye között. Ugyanakkor, ha a computer vezérelt ultrahangos kranio-korpográfia modern lokalizációs rendszerét használjuk a járás-teszt során, azt tapasztaljuk, hogy ugyanolyan tipikus különbségek fordulnak elő a két csoport között, mint a kalorikus tesztnél, a perrotatoros, valamint a postrotatoros tesztnél is: a hosszanti elmozdulás, és az oldalirányú kitérés kórosabb a D-csoportnál. Az oldalirányú kitérés egyike a 4 paraméternek, amelyik legszignifikánsabban jelzi a centrális ártalmat. A szögeltérésben és a test tengely körüli elfordulásában több aszimmetriát találunk a nystagmus iránytúlsúlyos eseteknél (P-csoport). Az audiometria tipikus elváltozásokat mutat a tisztahang csont- és légvezetéses audiogramokon, ugyanúgy, mint a kellemetlenségi küszöböknél. A halánték lebeny károsodásán alapuló nystagmus iránytúlsúlyos eseteknél (P-csoport) a tinnitust maszkoló (hangingerrel elfedő) pontokat vizsgálva azt találjuk, hogy a tinnitus dB-ben erősebb intenzitással, és magasabb optimális frekvenciával volt mérhető. Ugyanakkor a nagy pillangót mutató esetek, és a hátsó koponyaárok ártalmaiból származó nagy vizuális ingerlékenységgel bíró betegek (D-csoport) tinnitusa alacsonyabb frekvenciákon található, intenzitásuk is gyengébb, mint a nystagmus iránytúlsúlyos betegeké. A „nyaki eredetű hallási rendellenességek”-et tinnitus, fülnyomás érzése, fülfájás és halláscsökkenés kíséri, mint a felső nyaki gerincvelő funkcionális károsodásának tünete. Az audiometriás küszöbemelkedés 5-25 dB-es, a leggyakrabban a mély frekvenciáknál találhatóak, és általában normál hallás ellenére negatív otoakusztikus emissziót (OAE) eredményeznek. A felső nyaki gerincen végzett kiropraktikai (a gerincre gyakorolt kéznyomással történő helyreállító kezelés) manipulációk eredményi azt mutatják, hogy az ilyen típusú hallászavarok visszafordíthatók [1]. A felső nyaki specifikus kiropraktikai manipuláció hasznos lehet az időskori betegeknél, akik tinnitusban és halláscsökkenésben szenvednek [2]. A vesztibuláris szervek eleve ki vannak téve az ostorcsapás jellegű mechanizmus által generált nagy erőbehatásnak. Ezek a károsodások valószínűleg alábecsültek, és gyakran inkorrekt módon nyaki- vagy agyi károsodásnak tartják mőket. A betegek nyaki fájdalomra, fejfájásra, a különböző testmozgások helytelennek vélt érzetből kialakuló akut szédülésre, a fej mozdulására bekövetkező látótér elcsúszásra, a szubjektív függőleges vizuális környezet billenésének hirtelen érzésére, tinnitusra és hyperakuzisra (abnormális éles hallás) panaszkodnak. Az agyi mágneses rezonancia vizsgálatok normális eredményeket mutatnak. Az otoneurológiai vizsgálatok kétoldali canalolithiasist (ívjárati kristály kiszakadás), és akut perifériás vesztibuláris deficitet mutatnak [3]. A tinnitus egy hallásérzés, amely nem a külső környezet értékelhető hanghatásából származik. Ez az egyik legfontosabb, állandó és legkorábbi tünet, amely a hallás analizátor károsodására utal, de más szervek és szervrendszerek zavarát is vizsgálni kell. Az állapot felszínre hozza, hogy a munkások munkájuk során ki vannak téve zajnak, vibrációnak, pornak, toxikus anyagoknak, stb., ezért leginkább tinnitusra panaszkodnak. Ezt vertigo (szédülés), fejfájás és egyensúlyi zavarok kísérhetik. A tisztahang audiometria során különböző fokú halláscsökkenés figyelhető meg a csont- és légvezetésben. Ezek a változások mechanikus-toxikus patogén (kórokozó) mechanizmusokkal magyarázhatóak, amelyek a cerebrális (agyi) és vesztibuláris diszfunkciókhoz (működési zavarok) vezethetnek, nagy valószínűséggel a keringési rendszer zavarain keresztül [4]. Az impulzív zaj indukálta tinnitus néha sokkal komolyabb hatásában, mint a halláscsökkenés, mely járulékosan meghatározza a szigorú hallásmegőrző kezelési programot. A tinnitust gyakran kíséri zaj eredetű halláscsökkenés, elsősorban az impulzív zajhatások következtében. A kifejezett audiometriás zajcsipke leggyakrabban a 6 kHz-nél, ritkábban a 4 kHz-nél jelentkezik, a tinnitus pedig ott, ahol a hallássérülés bekövetkezett [5]. A teljes munkaidőben 85 dB feletti zajhatásnak kitett dolgozók kötelező szűrővizsgálata során, standardizált audiometriás vizsgálatok, valamint orvosi- és foglalkozás-egészségügyi anamnézis pontos felvétele a beszédzavarok és a fülbetegségek anamnézise (kórtörténete), valamint az esetleges fejsérülés felderítése a tinnitus vonatkozásában sokkal fontosabb, mint maga a zajszint [6].

A tinnitus átképző terápia (Tinnitus Retraining Therapy) a tinnitus úgynevezett neuro-fiziológiai modelljén alapul. A tinnitusban és/vagy hyperakuzisban szenvedő betegeket 5 terápiás kategóriába sorolják, amelyekben különböző tanácsokkal és hangterápiával kezelik őket, legalább 18 hónapon keresztül. Ez az esetek 80%-ában hatásos. Alapvetően a hallórendszer idegi kapcsolataiban változásokat alakít ki, melyeket nem lehet gyorsan elérni. Ahogy növekszik a kezelés időtartama, úgy növekszik a szignifikáns javulást mutató betegek aránya is [7]. A Meniere-es betegek Arlevert-tel (Dimenhydrinate és Cinnarizin) és Betahistin-nel történő kezelése után szignifikáns különbségeket találtak az otoneurológiai tünetekben (vertigo, tinnitus, halláscsökkenés), valamint a vegetatív tünetekben. A Dimenhydrinate az otolith szervre nyugtatólag hat, egyben szédülés- és hányáscsillapító hatású. A Cinnarizin szedatív (nyugtató) hatást fejt ki a labyrinthusra, és értágító hatású, mivel blokkolja a calcium bejutását. A Betahistin nagy affinitással (hajlandóság a kémiai kapcsolatba lépésre) bír a H3 receptorokra, közvetlenül gátolja a vesztibuláris magvakat, és közvetett módon hat a belsőfül ereinek tágítására. A H1 receptorokra enyhébb affinitással bír, melynek révén közvetlen hatással van a belsőfül ereinek tágítására. Mindez nagy hatékonysággal csökkenti a szédülést és a kísérő tüneteket. A betegek mindkét készítményt jól tolerálják. Szignifikáns különbség nincs a kétféle gyógyszer között, mellékhatások nincsenek [8]. A szubjektív tinnitus úgy tekinthető, mint egy auditoros (hallással kapcsolatos) organikus (szervi) hallucináció. Egyik tinnitusos betegnél sem mindegy, hogy organikus eredetű-e, és mennyire valódi, neurotikus panaszok is komplikálják-e a panaszokat. A tinnitus és a pszichológiai diszstresz (feszültség) közötti szoros kapcsolat nagyon fontos a tinnitusos beteg kezelésében. A tinnitus interdiszciplináris (több szakterületet közösen érintő) kezelésében kiemelendő az otoneurológus és a pszichiáter együttműködésének fontossága. Figyelemelvonás és relaxációs technikák, stressz-kezelés, biológiai visszacsatolás, irányított beszélgetések, hipnoterápia (gyógykezelés hipnózissal), és akupunktúra, mely segíthet a tinnitusos pszichiátriai betegek kezelésében [9]. A gyógyszeresen nem befolyásolható tinnitus esetében az intratympanális (dobüregbe juttatott) Dexamethasone kezelés hatásos mindaddig, amíg a tünetek kezdetétől számított 3 hónapon belül alkalmazzák, és ha az ok kizárólag a belsőfül működési zavarából adódik. A Dexamethasone abszorbeálódik (felszívódik) a kerek ablak membránján keresztül a belsőfülbe, és Takeuchi és tsa-i feltételezése szerint módosítja a szőrsejtek elektromos aktivitását [10]. Az agytörzsi sérülések esetében a dezinhibitált vesztibuláris reakciók és a zaj iránti magasabb érzékenység találhatók.

Irodalom

1. Hulse M. Abteilung fur Phoniatrie, Padaudiologie und Neurootologie, Fakultat fur Klinische Medizin Mannheim, Universitat Heidelberg Cervicogenic hearing loss HNO. 1994 Oct;42(10):604-13.
2. Kessinger RC, Boneva DV Kessinger Specific Chiropractic Clinic, Cape Girardeau, MO 63701, USA Vertigo, tinnitus, and hearing loss in the geriatric patient J Manipulative Physiol Ther. 2000 Jun;23(5):352-62
3. Vibert D, Hausler R. Dept of Neurotology, University Clinic of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Inselspital, Berne, Switzerland Acute peripheral vestibular deficits after whiplash injuries Ann Otol Rhinol Laryngol. 2003 Mar;112(3):246-51.
4. Tzaneva L, Savov A, Damianova V. National Center of Hygiene, Medical Ecology and Nutrition, 15 D. Nestorov str., 1431 Sofia, Bulgaria Audiological problems in patients with tinnitus exposed to noise and vibrations Cent Eur J Public Health. 2000 Nov;8(4):233-5.
5. Sulkowski W, Kowalska S, Lipowczan A, Prasher D, Raglan E. ENT and Audiology Division, Nofer Institute of Occupational Medicine, Lodz, Poland Tinnitus and impulse noise-induced hearing loss in drop-forge operators Int J Occup Med Environ Health. 1999;12(2):177-82.
6. Neuberger M, Korpert K, Raber A, Schwetz F, Bauer P. Institute of Environmental Hygiene, University of Vienna, Wien, Austria Hearing loss from industrial noise, head injury and ear disease. A multivariate analysis on audiometric examinations of 110,647 workers Audiology. 1992;31(1):45-57.
7. Bartnik G, Fabijanska A, Rogowski M, Raj-Kozak D. Institute of Physiology and Pathology of Hearing, Warsaw, Poland The results of tinnitus treatment using the habituation method after 18 months of therapy Proceedings of EUFOS 2000; 71-74
8. Novotny M, Kostrica R, Hahn A Diagnosis and therapy in peripheral vertigo Neurootology Newsletter vol.6, No.1, 2002; 92-93
9. Haralanov S, Claussen CF, Tanchev O, Shkodrova D. Psychiatric aspects of tinnitus Neurootology Newsletter vol.6, No.1, 2002; 109-113
10. Ceserani A, Capobianco S, Soi D, Giuliano DA, Alpini D. Intratympanic Dexamethasone treatment for controll of subjective idiopathic tinnitus: our clinical experience The International Tinnitus Journal vol 8, No 2, 2002 111-114

Dr. Nagy Elemér
témavezető